Das EKG - ein kleiner Guide für Einsteiger

Hey ihr Lieben! Heute starte ich mit einer kleinen Themenrunde zu einem der wichtigsten diagnostischen Mittel in der Medizin:

 

EKG | TEIL 0 | ein kleiner Überblick

Beim EKG handelt es sich um die Aufzeichnung der elektrischen Ströme im Herzen als sogenannte Vektoren. Sie werden abgebildet als die allseits bekannten Wellen und Zacken (Bild 3): die P-Welle, die die Erregung des Vorhofes darstellt, der QRS-Komplex, der die Erregungsausbreitung über die Ventrikel darstellt, und die T-Welle, die die Rückbildung der Erregung zeigt. 

Meistens werden 12 Ableitungen geschrieben, die Extremitätenableitungen (I, II, III nach Einthoven | aVR, aVL, aVF nach Goldberger) und die Brustwandableitungen V1-V6 nach Wilson. 

Mit der Auswertung des EKGs kann man auf verschiedene Krankheiten schließen, und damit man dies systematisiert tun kann, geht man nach 6 Schritten vor:

1. Rhythmus
2. Frequenz
3. Lagetyp
4. Wellen und Komplexe
5. R-Progression und S-Regression
6. ST-Strecke

Wie man diese 6 Punkte auswertet, und welche Pathologien es gibt, möchte ich euch nun ein bisschen näher bringen.

EKG | TEIL 1 | Rhythmus

 

Der physiologische Rhythmus des Herzens wird vom Sinusknoten mit einer Frequenz von 60-80 Schlägen pro Minute gegeben. Danach wird die Erregung über Leitungsbündel an den AV-Knoten weitergegeben (P-Welle) und von dort über die sogenannten His-Bündel und die Tawara-Schenkel bis ins Kammermyokard weitergeleitet.

Um den Rhythmus auszuwerten, schaut man nun zunächst, ob ein Sinus-Rhythmus vorliegt. Dies ist der Fall, wenn man (a) P-Wellen hat und (b) auf jede P-Welle ein QRS-Komplex folgt. Zuletzt schaut man sich noch an, ob das Herz rhythmisch schlägt, also ob zwischen zwei Herzschlägen immer der gleiche Abstand liegt. Dazu misst man den Abstand zwischen den R-Zacken aus, der immer derselbe sein sollte. Zur genaueren Diagnostik ist nun noch die Kenntnis der Frequenz notwendig.

EKG | TEIL 2 | Frequenz

Hier geht es darum, wie schnell das Herz schlägt: hat es eine normale Geschwindigkeit von 60-80/min; ist es bradykard (zu langsam, <60/min) oder tachykard (zu schnell, >100/min). 

Schlägt das Herz zu schnell oder zu langsam, kann man so Herzrhythmusstörungen genauer eingrenzen, die man beim 1. Schritt schon erkannt hat.

• Supraventrikulär -> vom Vorhof ausgehend
• tachykard: Vorhofflimmern, Vorhofflattern, superventrikuläre Extrasystolen, supraventrikuläre Tachykardie, …
•  bradykard: AV-Block, Sick-Sinus-Syndrom, …
• Ventrikulär -> von der Kammer ausgehend
• Kammerflattern (250-320/min), Kammerflimmern (320/min), ventrikuläre Extrasystolen, ventrikuläre Tachykardie, …

Um die Frequenz zu bestimmen, kann man entweder das EKG-Lineal anlegen und einfach ablesen, oder ihr merkt euch ein paar kleine Tricks für den Notfall, wenn man mal keine Hilfsmittel zur Hand hat.

Ein EKG wird immer in einer bestimmten Geschwindigkeit geschrieben, 25mm/s wie bei diesem hier, oder 50mm/s.

Habt ihr eine Geschwindigkeit von 25mm/s, könnt ihr entweder

(a) die R-Zacken in 30 größeren Kästchen (5x5mm = 10s) zählen, und diese x6 nehmen, oder

(b) die größeren Kästchen (5x5mm) zwischen den R-Zacken zählen. [1 Kästchen = 300/min, 3 Kästchen = 100/min, 4 Kästchen = 75/min, 5 Kästchen = 60/min, usw.]

EKG | TEIL 3 | Lagetyp

Hier geht es nicht darum, wie das Herz im Brustkorb liegt, sondern wie der elektrische Lagetyp des Herzens ist. Um herauszufinden welchen Lagetyp man bei einem Patienten vorliegen hat, bedient man sich des sogenannten Cabrera-Kreises, in den man die Vektoren (also die Ausschläge der R-Zacken) der Ableitungen I - III und aVR, aVL und aVF einträgt. Es gibt aber auch einen kleinen Trick, mit dem man grob den Lagetyp herausfinden kann. Man schaut sich die Höhe der R-Zacken in den Ableitungen I, II und II an und sortiert die der Größe nach.

I > II > III Linkstyp

II > I > III Indifferenztyp

II > III > I Steiltyp

III > II > I Rechtstyp

Physiologisch ist ein Steil- bis Linkstyp. Hellhörig werden sollte man - neben den pathologischen Lagetypen - aber auch bei Veränderungen des Lagetyps, da hier zum Beispiel Schenkelblöcke (also eine Störung in der Erregungsweiterleitung in den sogenannten Tawara-Schenkeln), ein Herzinfarkt oder eine Rechtsherzbelastung der Grund sein können.

So ist zum Beispiel ein links-anteriorer Hemiblock gekennzeichnet durch einen überdrehten Linkstyp, und ein links-posteriorer Hemiblock durch einen überdrehten Rechtstyp. Ein Hemiblock ist eine Erregungsleitungsstörung von einem der beiden linken Tawara-Schenkel. Bei Kindern kann ein Rechtstyp physiologisch sein, bei Erwachsenen dagegen kann er ein Zeichen für eine Rechtsherzbelastung sein.

EKG | TEIL 4 | Wellen und Komplexe

Bei den Zeiten und Konfigurationen der Wellen, Strecken und Intervalle geht es darum, die Erregungsausbreitung und -rückbildung zu beurteilen. 

• Die P-Welle stellt die Erregung des Vorhofes dar. Sie sollte nicht länger als 100ms sein und nicht höher als 0,3mV sein. Eine P-Welle mit zwei Gipfeln spricht für eine Vergrößerung des linken Vorhofes, eine spitze Überhöhung dagegen für eine Vergrößerung des rechten Vorhofs.
• Die PQ-Strecke (Ende P-Welle bis Anfang Q-Zacke) zeigt die Überleitung der Erregung über den AV-Knoten. Sie sollte nicht länger als 100ms sein und ist ioselektrisch, also gerade, da weder der Vorhof noch die Kammer erregt ist.
• Das PQ-Intervall (Anfang P bis Anfang Q, sollte zwischen 120 und 200ms lang sein) stellt die atrio-ventrikuläre Überleitungszeit dar. Ist sie verlängert, liegt ein AV-Block vor.
• Der QRS-Komplex stellt die Erregung des Kammermyokards dar. Der erste negative Ausschlag ist immer die Q-Zacke (die nicht in jeder Ableitung vorkommt, meist nur bei sehr hohem R). Ist das Q besonders tief, ist dies ein pathologisches Pardee-Q, das ein Zeichen eines durchgemachten Herzinfarktes sein kann. Der positive Ausschlag ist die R-Zacke. Danach kommt wieder eine negativer Ausschlag, die S-Zacke. Ein Komplex sollte nicht breiter als 80ms sein. Bei Rechts- oder Linksschenkelblock hat man immer eine QRS-Dauer>120ms, der QRS-Komplex ist somit verbreitert. Das kommt daher, dass die Erregung zum einen Ventrikel blockiert ist und dieser sozusagen retrograd durch den anderen Ventrikel erregt werden muss. So kommt auch die auffällige Morphologie des QRS-Komplexes bei diesen Krankheitsbildern zustande: man sieht zwei R-Zacken, und der ganze Komplex sieht M-förmig aus.
• Die T-Welle zeigt die Erregungsrückbildung an. Sie ist positiv, kann aber in bestimmten Fällen auch physiologisch negativ sein. Pathologisch negativ ist sie im Rahmen eines Herzinfarktes. Sie kann auch sehr spitz sein, das heißt dann Erstickungs-T - zu sehen ganz am Anfang eines Herzinfarkts, bei Hyperkaliämie und bei vergrößertem linken Ventrikel.
• Das QT-Intervall (Anfang Q bis Ende T) ist abhängig von der Herzfrequenz, deshalb muss aus der gemessenen Zeit noch mit einer Formel die korrigierte Zeit errechnet werden. Bei einer verlängerten QT-Zeit besteht die Gefahr einer Herzrhythmusstörung.

EKG | TEIL 5 | R-Progression und S-Regression

In den Ableitungen V1-V6 kann man beobachten, dass die R-Zacke immer größer wird, und die S-Zacke immer kleiner. An einem bestimmten Punkt, dem sogenannten Umschlagspunkt, ist die R-Zacke dann größer als die S-Zacke.

Welche Relevanz hat das? Ein verzögertes Anwachsen der R-Zacke hat man bei einem z.B. bei einem Vorderwandinfarkt oder Linksherzhypertrophie. Die verzögerte R-Progression geht oft mit einer S-Persistenz einher, also dass auch in V6 noch eine S-Zacke zu sehen ist.

Der Umschlagspunkt zwischen R und S befindet sich physiologischerweise zwischen V3 und V4. Er kommt früher bei Rechtsherzhypertrophie, und verspätet bei Linksherzhypertrophie oder Linksschenkelblock.

EKG | TEIL 6 | ST-Strecke 

Die ST-Strecke (Ende S bis Anfang T) stellt den Moment dar, wenn die Kammern vollständig erregt sind - deshalb ist diese Linie genau wie die PQ-Strecke isoelektrisch, also gerade.

Pathologisch sind Hebungen und Senkungen der ST-Strecke.

Eine Hebung der ST-Strecke kann ein Zeichen sein für einen frischen Herzinfarkt, ein Herzwandaneurysma oder auch eine Perikarditis. Dabei gilt es erst als ST-Hebung, wenn es ≥0,1mV in zwei Extremitätenableitungen oder ≥0,2mV in zwei benachbarten Brustwandableitungen.

Eine Senkung der ST-Strecke ist ein relativ unspezifischer Befund, der allerdings auf eine Minderdurchblutung des Herzmuskels hinweisen kann. Man kann sie zum Beispiel bei einer KHK, aber auch bei Schenkelblock oder einer Behandlung mit Herzglykosiden sehen. 

[Da ich selber nur Studentin bin, kann ich natürlich keine Garantie geben, dass das alles goldrichtig ist - aber mit diesen Schritten habe ich versucht, mir dieses schwierige Thema in den Kopf zu bekommen.

Habt ihr Fragen oder Anmerkungen? Schreibt mir gerne!]